급여 불인정 언론 보도 관련 기사에, 심사평가원 반박 설명자료 통해 해명

   일부 언론에서 보도한 8월 7일 자, “심평원의 모호한 심사에 두 번 운다...극한 고통의 요로결석 환자들” 등의 기사 내용과 관련해 심사평가원은 8일 설명자료를 내고 이는 사실과 다르다며 적극 해명에 나섰다.

일부 언론이 밝힌 주요 보도 내용을 보면 “요로결석 환자 치료에 사용되는 체외충격파쇄석술(ESWL)에 대해, 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)이 명확한 사유 없이 급여를 인정하지 않아 환자와 의료진의 반발이 이어지고 있다”는 주장을 펼쳤다.

이에 심사평가원은 8일 설명자료를 내고 “진료기록 등 객관적인 자료를 바탕으로 해당 의료 행위의 요양급여 적정성 여부를 종합적으로 판단해 심사에 적용하고 있다”며, 기사에서 언급된 급여 삭감 사례는 “청구 시 입증자료가 제출되지 않았고, 추가 자료를 요청해 검토했지만 보완된 자료에서도 급여 인정 요건을 입증하지 못했다”라고 설명했다.

제출된 자료가 초음파 영상에서의 결석 위치 및 크기가 기준에 미흡했고, 환자의 통증 양상, 진통제에 대한 반응 평가, 보존요법 실시 여부 등 환자 상태에 대한 진료기록도 불충분했다는 것이다.

따라서, “해당 요양기관에서 석연치 않은 이유로 삭감했다는 내용과 과잉 검사를 요구했다는 것은 사실관계와 다르다”는 것이 심사평가원의 입장이다.

해당 요양기관은 당초 심사과정에서 입증하지 못했던 영상검사지 등의 자료를 추가 보완해 현재 이의신청 등 권리구제 절차를 진행 중에 있다.

이런 이유로 심사평가원은 “차후 추가로 확보된 자료를 포함한 모든 사항을 면밀히 검토해 급여 기준에 부합할 경우 급여가 적용될 수 있도록 검토할 예정”이라고 밝혔다.

아울러, 심사평가원은 “요로결석으로 인한 환자의 고통에 깊이 공감하며, 향후 비뇨의학과 등 관련 학회와의 논의를 통해 최신 임상의견을 수렴 후 필요한 부분이 있으면 급여기준 개선을 검토할 계획”이라고 덧붙였다.