반복 업무는 규칙 기반 자동화, 전문 영역은 전문가 처리 하이브리드 모델

▲ 가천대 길병원, 스마트심사시스템

   가천대 길병원(병원장 김우경)은 의료전문 IT 자회사인 ㈜가천헬스케어텍(대표 이범석)과 함께 자체 개발한 국내 최초 모듈형 스마트 보험심사 시스템 ‘GMIS-APARC’를 구축,오픈하며 보험심사 업무의 패러다임 전환에 나섰다고 11일 밝혔다.

이로써 규칙 적용이 가능한 반복 업무를 자동 시스템이 처리함으로써, 심사자는 전문적인 판단이 요구되는 고난도 업무에 역량을 집중할 수 있으며, 심사 1건에 걸리는 시간이 5분에서 5초, 1/60로 단축돼 업무의 효율성이 크게 개선됐다. 심사 전문성은 높이면서도 심사에 소요되는 시간도 줄일 수 있어 환자들에게는 더욱 양질의 의료서비스 제공이 가능하다는 것이다.

‘GMIS-APARC’ 시스템은 각 영역에 최적화된 심사 엔진을 적용할 수 있도록 설계된 모듈형 아키텍쳐가 특징이다. 보험심사 업무를 규칙·패턴 기반 자동화 처리 영역과 심사자의 임상·행정 전문성이 요구되는 고난도 판단 영역으로 구분했다.

진료 패턴이 비교적 명확한 입원 내역을 대상으로, 사전에 정의된 심사 규칙을 충족하는 건에 대해서는 ‘자동 패턴 심사’ 방식을 도입했다. 복잡한 케이스는 전문가 중심으로 처리하는 하이브리드 심사 운영 모델을 구현한 것이다.

또 심사 규칙과 점검 패턴 알고리즘을 플러그인 모듈 단위로 구성해 운영의 유연성을 확보했다. 사용자가 병원의 진료 환경 변화에 맞춰 점검 내역을 직접 추가, 삭제하거나 실시간으로 수정할 수 있는 구조를 갖췄다.

이러한 모듈형 설계 덕분에 기존 시스템을 전면 교체하지 않고도 필요한 스마트 심사 기능을 단계적으로 적용할 수 있는 확장형 플랫폼 환경을 제공하며, 실제 운영 과정에서 발생하는 다양한 변수를 심사자가 주도적으로 대응할 수 있는 현장 중심 운영 체계를 구현했다.

가천대 길병원은 진료 경과가 다양하거나 개별적 판단이 필요한 심사 건을 지원하기 위해 데이터 분석 기반의 ‘재원 스마트심사’ 체계를 2차 오픈할 예정으로, 향후 AI기반 패턴분석, 사례 학습, 이상 탐지 기능을 단계적으로 접목해 심사 품질을 고도화하고, 보험심사 데이터 축적을 통해 지속 학습형 심사 플랫폼으로 발전시켜 나간다는 계획이다.

김우경 가천대 길병원장은 “이번 시스템 오픈은 단순한 IT 도구 도입을 넘어, 심사 업무 방식을 데이터 기반으로 재정비하는 전환의 출발점”이라며 “앞으로도 AI와 디지털 기술을 활용해 업무 체계성을 높이고, 스마트 병원 운영 체계를 선도해 나가겠다”고 말했다.