합리적 진료비 관리, 심사 객관성·독립성 강화 위한 법령개정 방안 논의

▲자동차보험 진료비 위탁심사 평가 및 제도개선 토론회

   건강보험심사평가원(원장 강중구, 이하 심평원)은 4일 국회의원회관 제3간담회의실에서 ‘자동차보험 진료비 위탁심사 평가 및 제도개선 국회 토론회’를 성공적으로 마무리했다.

이날 정책토론회는 국회 보건복지위원회 소속 남인순·김선민 의원, 국토교통위원회 소속 복기왕·송기헌 의원과 심평원이 공동으로 주최했다.

토론회를 주최한 각 의원과 심평원장은 인사말을 통해 그간의 심평원 위탁심사 성과를 제대로 평가하고 심사의 공정성을 공고히 하도록 제도개선 필요성에 대해 인식을 같이했으며, 남인순 의원은 “자동차보험이 모든 운전자가 가입해야 하는 공적 사보험 성격을 가지므로 공적 심사 체계 중심의 운영이 필요하다”고 강조했다.

토론회 좌장을 맡은 심평원 장양수 진료심사평가위원장의 진행에 따라 서울대학교 경제학부 홍석철 교수가 심평원의 위탁심사 성과 분석결과 및 향후 제도개선 방안 등에 대한 연구결과를 발제했다.

토론자로는 △국토교통부 자동차운영보험과 백선영 팀장 △심평원 김애련 자동차보험심사센터장 △대한의사협회 이태연 부회장 △대한한의사협회 송인선 보험이사 △한국소비자연맹 강정화 회장 △중앙일보 신성식 복지전문기자 △보험연구원 전용식 선임연구위원 △현대해상화재보험 임지훈 상무가 참여해 다양한 의견을 제시했다.

홍석철 교수는 발제에서 자동차보험 진료비 증가는 환자의 본인부담이 없고, 건강보험 비급여 항목까지 보장되는 구조, 치료기간과 진료비에 따라 합의금이 상승하는 구조 등 제도적 한계에서 비롯된 점을 지적했다.

또한, 심평원의 위탁심사에 따른 경제적 순 편익은 11년간 총 1조 91억 원이고, 이를 연간 가입자로 나누면 연도별 보험료를 약 2만 6천 원 억제한 효과가 있는 것으로 분석했다.

아울러, 진료비 관리를 위한 심사기준 개선 노력에도 불구하고 진료행태 변화에 따라 효과가 상쇄된 다양한 사례를 분석하고, 이러한 패턴에서 탈피하기 위한 제도개선 과제도 내놨다.

구체적으로는 △묶음형수가제 등 새로운 심사기준 마련 △상해등급별로 합의금 상한 설정 △경상환자 장기치료를 위한 진단서 관리 강화 △적정성 평가업무 도입 △심평원이 참여하는 진료수가기준 전담기구 신설 및 심사위원회 지위ㆍ역량 강화 △심평원의 자동차보험심사업무 당연 수행 및 수수료 징수권 법제화 등을 제안했다.

이후 토론에서는 발제 내용에 대한 참석자들의 의견 개진과 함께 토론자 간 상호 논의가 진행됐다.

이태연 부회장은 “자동차보험 심평원 위탁심사는 의과 진료 측면에서는 안정적으로 정착했으나, 한의과 진료비는 최근 5년간 비약적으로 증가한 점에 대한 문제”를 제기했다.

송인선 보험이사는 “한의과 진료비 증가는 과잉 진료가 아니라, 환자들이 한의과의 근골격계 질환 치료의 강점을 인식하고, 치료효과 중심의 선택을 한 결과”라고 설명했다.

이어 전용식 선임연구위원은 “그간 의과 진료비는 안정되었으나 한방 진료비는 급증했다”고 분석하며, “심평원의 심사체계 강화, 복수진료 관리방안, 허위청구 적발 강화 등 관리체계 강화가 필요하다”고 말했다.

임지훈 상무는 “심평원의 위탁심사 법적 안정성 확보에는 공감하지만, 민간 보험사의 부담금 방식 등 세부 제도 설계에는 신중한 논의가 필요하다”며 발언을 이어나갔다.

소비자를 대표하여 강정화 회장은 “단순 보장 축소나 기간 제한이 아닌 의료서비스의 질 평가에 기초한 정책 추진이 필요하며, 심평원이 제 역할을 할 수 있도록 권한과 역할 부여가 필요하다”고 했다.

연이어 언론계를 대표해 신성식 기자도 “전문기구인 심평원에 실질적인 독립성과 권한을 부여해 환자 중심의 진료비 심사가 이뤄지도록 법적 기준을 마련해야 한다”고 덧붙였다.

백선영 팀장은 “현재 심평원 업무 수행 근거가 마련되어 있고 국토교통부를 중심으로 분쟁심의회를 통한 진료수가기준 관리 등이 차질없이 운영 중이다”라고 밝혔다.

김애련 센터장은 “독립적이고 중립적 심사 업무를 위해 현재 심사수수료 계약방식에 대한 개선이 필요하며, 심사인력 확충과 더불어 기준 설정 거버넌스 개선과 적정성 평가 도입이 필요하다”라고 강조했다.

토론회를 마치며 김선민 의원은 “자동차 보험은 사고 피해자 보호라는 공적 목적을 가진 보험으로 향후 제도개선과 입법 과제에 대해 논의가 필요하며, 앞으로도 입법과정에서 지속적으로 관심을 가질 것”이라는 입장을 표명했다.