- 31일부터 본인부담 초과금 지급 대상자에 안내문 발송, 국민건강보험공단 누리집 등서 신청가능 -

- ‘지급동의계좌’ 등록하면 신청 없이 자동 지급 -

- 소득 하위 50% 이하 대상자가 89.1%, 65세 이상 대상자가 57.9% -

◆ 20대 B씨는 2025년 중증질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 3억 212만 원이 발생했는데, 산정특례 혜택(암 질환 본인부담금 5%, 중증난치질환 본인부담금 10%) 등에 따른 2억 7,985만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담 의료비 2,227만 원이 나왔다.

올해 8월에 B씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 6분위, 본인부담상한액 320만 원으로 확정돼, 공단으로부터 상한액 초과금 1,190만 원을 받을 수 있게 됐다.

이를 통해, B씨는 2025년도에 발생한 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 717만 원을 제외한 본인부담의료비 1,510만 원 중 320만 원만 본인이 부담하고, 나머지 1,190만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.

      보건복지부(장관 정은경)와 국민건강보험공단(이사장 강청희, 이하 공단)은 2025년 진료 건에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라, 오는 31일(월)부터 본인부담상한액 초과금 지급 절차를 시작한다고 30일 밝혔다.

본인부담상한제는 연간(2025.1.1.~12.31.) 본인일부부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우 초과금액을 국민건강보험공단이 부담해 가입자 및 피부양자에게 돌려주는 제도로, 수혜자와 지급액이 꾸준히 증가하고 있다.

이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 2025년 연간 의료비 총액이 본인부담상한액을 초과해 지출한 226만 2,605명(2024년도 213만 5,776명 대비 5.9% 증가)에게는 3조 760억 원(2024년도 2조 7,920억 원 대비 10.2% 증가)이 지급되며, 1인당 평균 약 136만 원을 돌려받게 된다.

본인부담상한제 지급 대상을 세부적으로 살펴보면, 소득 하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 가장 많은 혜택을 본 것으로 나타났다.

소득 하위 50% 이하 대상자와 지급액이 각각 201만 6,503명, 2조 3,556억 원으로 전체 대상자의 89.1%, 지급액의 76.6%를 차지해 소득 하위계층의 의료비 부담을 줄여준 것으로 확인됐다.

연령별로는 65세 이상 대상자 131만 761명이 2조 596억 원을 본인부담상한액 초과금으로 지급받아, 전체 대상자의 57.9%, 지급액의 67%를 차지했다.

국민 2만 7,742명은 ▲동일 요양기관에서 지출한 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액인 826만 원을 이미 초과했으며, ▲요양기관에서 공단에 본인일부부담금을 직접 청구해 공단은 요양기관으로 1,846억 원을 미리 지급한 바 있다.

미리 지급한 금액을 제외하고, 상한액 초과금 지급 대상자로 확정된 226만 1,271명 중 지급동의계좌를 신청한 131만 2,819명(58%)은 별도의 신청절차 없이 사전 등록된 계좌로 9월 2일부터 순차적으로 자동 지급되며 이외 지급대상자는 지급신청안내문 발송 후 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.

이때 본인부담상한액 초과금 신청서를 받은 경우 신청서에 있는 ‘지급동의계좌’ 지급신청 항목에 체크하여 공단에 제출하면, 향후 상한액 초과금이 발생했을 때 별도의 지급신청 없이 공단에 등록된 계좌로 자동 지급받을 수 있다. 또한 상한액 초과금이 아직 발생하지 않은 경우에도 ‘지급동의계좌’를 미리 등록할 수 있으며, 본인 명의 계좌는 공단 고객센터(1577-1000)를 통해서도 신청 가능하다.

국민건강보험공단은 지급 대상자에게 8월 31일(월)부터 신청서를 포함해 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 순차적으로 발송할 계획이며, 올해부터는 네이버, KT(PASS앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 우선 발송하고, 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않는 경우 우편으로 안내할 예정이다.

안내문을 받은 지급대상자는 공단 누리집·건강보험25시(모바일 앱)·팩스·전화·우편·방문 등 편리한 방법을 통해 본인 명의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

다만 올해부터는 ‘국민건강보험법’ 제44조(비용의 일부부담) 제3항 시행 예정(10.8.)에 따라 시행일 이후부터 공단에서 본인부담상한액 초과금 지급 시 보험료 또는 국민건강보험법에 따른 징수금이 체납된 경우 해당 금액만큼 공제 후 지급할 수 있어, 체납된 금액이 있는 대상자는 이 점에 유의해야 한다.

보건복지부 유주헌 건강보험정책국장은 “본인부담상한제는 경제적 취약계층과 고령층 등 사회적 약자의 의료비 부담을 경감하는 매우 중요한 의료안전망으로 확고히 자리 잡고 있는 것으로 나타났다”라고 말하며, “앞으로도 국민들이 고액의료비로 인한 경제적 어려움을 겪지 않도록 의료비 부담을 줄이기 위한 제도개선을 지속적으로 추진해 나가겠다”라고 했다.

국민건강보험공단 김남훈 급여상임이사는 “본인부담상한제는 예상치 못한 중증 질환이나 과도한 의료비 지출로 어려움을 겪는 국민들의 의료비 부담을 덜어주는 든든한 버팀목이다”라고 하며, “공단은 의료비 부담으로 의료취약계층이 발생하지 않도록 늘 국민 곁에서 함께 하며 제도 운영에 최선을 다하겠다”라고 말했다.