클로피도그렐 단독요법, 출혈 줄였지만 허혈성 사건은 증가

이중항혈소판요법은 허혈성 사건 발생 위험 낮아…환자별 위험에 따른 치료전략 필요

     관상동맥 스텐트 시술을 받은 고위험 환자의 장기 항혈소판치료에서 허혈 위험과 출혈 위험을 함께 고려한 환자별 맞춤 치료가 중요하다는 연구 결과가 나왔다.

연세대 세브란스병원 심장내과 김병극, 이승준, 이용준 교수 연구팀은 약물용출스텐트 삽입 1년 후에도 허혈 위험이 높은 환자를 대상으로 클로피도그렐 단독요법과 연장 이중항혈소판요법을 비교한 결과, 전체 임상사건 발생은 두 전략이 비슷했으나, 연장 이중항혈소판요법은 사망·심근경색 등 허혈성 사건을 절반 이하로 줄인 반면 클로피도그렐 단독요법은 출혈을 줄였다고 4일 밝혔다.

이번 연구 결과는 지난달 29일 ‘유럽심장학회 연례학술대회(ESC Congress2026)’의 주요 임상연구 Hot Line 세션에서 발표됐으며, ‘뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨(New England Journal of Medicine, NEJM(IF 84.5))’에 동시 게재됐다.

관상동맥중재술로 약물용출스텐트를 삽입한 환자는 스텐트 안에 혈전이 생기는 스텐트혈전증과 심근경색 등을 예방하기 위해 일정 기간 아스피린과 P2Y12 억제제를 함께 사용하는 이중항혈소판요법을 받는다. 일반적으로 시술 후 6~12개월이 지나 혈전성 합병증 위험이 낮아지면 장기간 이중항혈소판요법에 따른 출혈 위험을 줄이기 위해 하나의 항혈소판제만 사용하는 단독요법으로 전환한다.

하지만 이전에 급성관상동맥증후군을 경험했거나 당뇨병, 만성콩팥병, 복잡한 관상동맥 병변 등의 위험요소가 있는 환자는 스텐트 시술 1년 후에도 심근경색이나 뇌졸중 등 허혈성 사건 위험이 상대적으로 높다. 이 경우 이중항혈소판요법을 연장하면 허혈성 사건을 줄일 수 있지만 출혈 위험이 커질 수 있어 적절한 장기 치료전략을 결정하는 것이 쉽지 않다.

연구팀은 이러한 고위험 환자에서 두 치료전략을 직접 비교하기 위해 연구자 주도 다기관 무작위 임상시험인 ‘A-CLOSE 연구’를 진행했다.

2019년 8월부터 2023년 8월까지 국내 19개 기관에서 약물용출스텐트 시술 후 12개월이 지난 환자 4857명 중 임상적 또는 병변 관련 허혈 고위험 기준을 충족한 3203명을 대상으로 연구를 진행했다. 연구팀은 환자를 클로피도그렐 단독요법군 1601명과 클로피도그렐·아스피린을 함께 사용하는 연장 이중항혈소판요법군 1602명으로 무작위 배정해 24개월 동안 추적관찰했다.

▲ 분석 결과, 일차 복합 임상사건 발생률은 두 치료 집단이 서로 비슷한 결과를 보였으나, 주요 허혈성 사건과 출혈 사건 결과에서는 두 치료 집단 간 큰 차이를 보였다.

그 결과, 허혈성 사건과 출혈을 합친 일차 복합 임상사건 발생에서는 클로피도그렐 단독요법군 5%, 연장 이중항혈소판요법군 5.1%로 두 치료법에 유의미한 차이가 존재하지 않았다. 하지만, 허혈과 출혈을 각각 나눠 분석한 결과, 두 치료전략의 차이가 뚜렷하게 나타났다.

사망, 심근경색, 스텐트혈전증 또는 뇌졸중을 합친 주요 허혈성 사건은 클로피도그렐 단독요법군에서 3.7%, 연장 이중항혈소판요법군에서 1.6% 발생했다. 클로피도그렐 단독요법군의 허혈성 사건 위험이 연장 이중항혈소판요법군보다 2.33배 높았다. 반면 임상적으로 의미 있는 출혈은 클로피도그렐 단독요법군에서 1.8%, 연장 이중항혈소판요법군에서 4.1% 발생했다. 클로피도그렐 단독요법을 사용했을 때 출혈 위험은 연장 이중항혈소판요법보다 57% 낮았다.

김병극 교수는 “스텐트 시술 1년 후에도 허혈 위험이 높은 환자에서는 이중항혈소판요법을 이어가는 것이 사망이나 심근경색 같은 사건을 줄일 수 있는 만큼, 일률적으로 단독요법으로 전환하기보다 환자별로 판단해야 한다”며 “향후에는 개별 환자의 위험도를 보다 정밀하게 예측해 장기 항혈소판치료 전략을 결정할 수 있는 기준을 마련하는 것이 필요하다”고 말했다.

한편, 김병극·이승준·이용준 교수 연구팀은 올해 3월 미국 뉴올리언스에서 열린 미국심장학회 연례학술대회에서 LDL 콜레스테롤 치료 목표를 비교한 ‘Ez-PAVE 연구’를 발표하고 NEJM에 동시 게재한 바 있다. 이어 이번 유럽심장학회에서 장기 항혈소판치료 전략을 다룬 A-CLOSE 연구를 발표하며 지질강하치료와 항혈소판치료 등 관상동맥질환 환자의 주요 약물치료 전략에 관한 임상 근거를 잇달아 제시하고 있다.